Infortunios colectivos: La regla del 7

El análisis de diversos tipos de accidentes, guerras o caídas bursátiles muestra que en un alto porcentaje son causadas por varias decisiones humanas que eran previsibles y por lo tanto evitables. La Harvard Business Review realizó un estudio donde estableció que las cosas no simplemente pasan, los sucesos no son aleatorios y que si bien aparecen de pronto con un catastrófico final, están  construidas con una serie de eventos en cascada, en donde cada uno de ellos contribuye al resultado pero que individualmente no era determinante.

Por eso el autor Bob Mayer acuñó  el término “El regalo del fracaso”, porque de este análisis, la búsqueda del listado de errores, podemos aprender a evitar una tragedia similar en el futuro. Examinar escenarios de perder- perder donde no hay una situación ideal, llamar a alguien de afuera de la organización para que haga el papel de “abogado del diablo” con   un análisis donde piense en términos de que si algo puede salir mal, saldrá mal. Esto implica que si una catástrofe golpea, estaremos preparados con un plan, equipamiento y entrenamiento para esa eventualidad. El análisis de decenas de hechos muestra que esta “Regla del 7” se cumple, por ejemplo: El Titanic, Apolo 13, Chernóbil, la explosión del Challenger, la caída del avión uruguayo en la cordillera, las crisis financieras de 1930 o 2.008.

Analicemos el hundimiento del Titanic: el Titanic naufragó el 15 de abril de 1912 luego de chocar con un iceberg  en su viaje inaugural. ¿Cuáles fueron los 7 elementos que intervinieron?

1. Fue un año de especial frío lo que había ocasionado que los témpanos fueran más abundantes y tardaran más en derretirse. Respuesta humana adecuada: Si bien era algo inusual era un dato conocido y por ello razonable que se  hubieran desviado hacia el sur, o haberse detenido como hicieron otros para no exponerse.

• Los remaches utilizados en el casco eran de calidad inferior y algunos puestos por soldadores inexpertos, pues la compañía constructora hizo simultáneamente dos gemelos al Titanic: El Olimpia y el Britannica. Construir al mismo tiempo los tres más grandes barcos de su época provocó problemas de escasez de materiales y que se contrataran soldadores que no tenían la experiencia necesaria. Respuesta: Tener objetivos realistas de producción y no escatimar costos en elementos de seguridad críticos.

• Falta de botes salvavidas para los pasajeros y tripulación. Si bien cumplía las normas de su época al ser el más grande jamás construido eran insuficientes. Incluso se habían eliminado algunos para no bloquear la vista desde cubierta. Respuesta: Las nuevas tecnologías requieren nuevos estándares de seguridad.

• Los  puestos para observación en lo alto de los mástiles permitían una buena visibilidad en una noche despejada. Los dos hombres allí ubicados tenían  tiempo de avisar si hubieran contado con prismáticos. Sin embargo  nos los pudieron sacar del armario donde estaban guardados porque la llave quedó olvidada en tierra. Respuesta: Romper la puerta del armario.

• El barco iba muy rápido para la cantidad de hielo en el mar. Pero  querían  establecer un récord de velocidad en su viaje inaugural. Respuesta: Andar despacio si estás apurado. A propósito: ¿No nos pasa lo mismo cuando nos vamos en auto de vacaciones?

• Hubo advertencias concretas sobre el peligro de otros que habían detenido su marcha y fueron ignoradas. La prioridad en la cabina de radio que tenía el mejor equipo del mundo era pasar mensajes de saludos de los pasajeros a sus amigos en New York. Tanto que cuando desde el California (el más cercano) le advirtieron de hielo, el operador del Titanic lo mando a callar. Por ello apagaron la radio y no escucharon el posterior desesperado mensaje de ayuda. Respuesta: La radio  se veía como un entretenimiento para los pasajeros y no un elemento de seguridad. Debió ser al revés.

• Elemento Final: La evacuación fue mal ejecutada. Los primeros botes salieron a menos del 50 %  de su capacidad. Haciendo una simple matemática se salvaron 705 personas cuando podrían haber sido 1.178. Se dejaron 473 lugares vacíos. Respuesta: Debería haber existido una práctica de tripulantes y pasajeros de abandono del buque pero claro… se consideraba insumergible.

CONCLUSIÓN: ¿Y AHORA CON EL CORONA VIRUS? Las profundas reformas que se produjeron a raíz de las investigaciones subsiguientes cambiaron para siempre y  positivamente  las condiciones de navegación. Podemos hacer un listado similar, tanto de las causas de esta pandemia como la falta de respuesta adecuada. Es útil ver la conferencia de Bill Gates en TED en marzo de 2.015. De allí, donde sólo analiza el tema de una respuesta necesaria, surgen al menos tres elementos de la lista de siete. Y si vamos a la cuestión de las causas encontraremos los otros cuatro. Es de esperar que aprendamos de ello.